Fasta kontakter i vården – dokumenterad överenskommelse med patienten

Dokumenterad överenskommelse

Patienter som har kontakt med vården ska erbjudas en dokumenterad överenskommelse. Överenskommelsen innehåller vad som ska ske i vårdkontakterna, när det ska ske och vem patienten kan vända sig till. Det ska vara tydligt både vad patienten och vården ska göra.

Överenskommelsen består av

• sammanhållen planering – en överblick av patientens individuella planering,
• patientens åtagande och vårdens åtagande,
• patientens vårdkontakter – fast vårdkontakt och fast läkarkontakt,
  överenskommen tid.

Samordnad individuell plan (SIP)

För personer med insatser från fler verksamheter eller vårdgivare bör en samordnad individuell plan (SIP) upprättas.  En SIP är särskilt viktig när:

• behov av samordning identifieras,
• det enligt lag är obligatoriskt att upprätta en SIP, exempelvis vid utskrivning från slutenvård där två huvudmän är involverade.
• En SIP förutsätter alltid samtycke från den enskilde. Rutiner och arbetssätt gällande SIP beskrivs i ViSam, Örebro läns samverkansmodell för planering och informationsöverföring.

En SIP förutsätter alltid samtycke från den enskilde. Rutiner och arbetssätt gällande SIP beskrivs i ViSam, Örebro läns samverkansmodell för planering och informationsöverföring.

Patienter som har behov av en fast vårdkontakt och individuell planering identifieras utifrån individuella behov. För att prioritera rätt insatser används en modell som delar in patienter i fyra grupper:

För att hjälpa oss att prioritera rätt utgår vi från en modell som delar in patienter i fyra grupper:

1. Enkelt: Patienter med en åkomma som kan botas med enkel behandling och uppföljning.
   
   
2. Komplicerat: Patienter som behöver mer avancerad sjukhusvård men där målet är att bota.
   
   
3. Kroniskt: Patienter med långvariga åkommor där målet är att bibehålla livskvalitet.
   
   
4. Komplext: Patienter med flera allvarliga tillstånd som kräver omfattande och samordnad vård och omsorg.

Prioritering av patienter – Att göra rätt insats vid rätt tid
(Källa: Leading healthcare)

Genom att använda denna modell kan vi bättre avgöra vilka patienter som behöver prioriteras och hur vi bäst kan möta deras behov.

Riktlinjer för fast vårdkontakt och individuella planer 

Regionen har tagit fram en samlad riktlinje för fast vårdkontakt, fast läkarkontakt och individuell planering. Riktlinjen ska säkerställa att alla arbetar utifrån samma grund.

• Verksamhetschefen ansvarar för att riktlinjen är känd och implementerad i verksamheten.
• Medarbetarna ansvarar för att följa riktlinjen i det dagliga arbetet.

När riktlinjer och rutiner används i praktiken och Cosmic används på rätt sätt bidrar vi tillsammans till en effektiv och samordnad vård.

Dokumentation av fasta kontakter i vården och individuella planer

I och med övergången till journalsystemet Cosmic har en rutin tagits fram för att säkerställa korrekt registrering av fasta vårdkontakter. Rätt dokumentation är avgörande för att undvika missförstånd och för att ge patienten bästa möjliga vård

Ett gemensamt ansvar för trygg vård

För att uppnå en sammanhållen vård behöver primärvården, specialistvården och kommunerna arbeta tillsammans. Riktlinjer och rutiner finns som stöd, men det viktigaste är att de tillämpas i vardagen.

Genom att arbeta enligt riktlinjerna bidrar vi till en vård som är trygg och säker för patienten och effektiv för vården.

Fasta kontakter i vården, individuella planer och dokumenterad överenskommelse med patienten – Riktlinje

Samordnad individuell plan (SIP) 

ViSam – Samverkansmodell för planering och informationsöverföring 

Dokumenterad överenskommelse | SKR