Mall för läkarbesök vid kognitiv utredning i primärvården

• Inbjudan av närstående: Närstående (eller till exempel hemtjänstpersonalen med god kunskap om patienten) bör bjudas in att delta under hela utredningen.
• Förberedande material: Skicka ut till patienten och anhöriga i förväg: - --------länk till standardiserad kallelse--------------------
  • Symptomenkät
  • AUDIT
  • ADL-utredning
  • Andra relevanta formulär, till exempel MADRS eller GDS
• Tidsplanering:
  • Läkarbesök: cirka 60 min
  • Diagnosbesök: cirka 60 min
• Förberedande tester: Vid behov kan testning (MoCA, MMSE-NR3, RUDAS, Klocktest), ADL-bedömning och MADRS/GDS genomföras i förväg av arbetsterapeut i kommunen eller sjuksköterska.

• Hereditet för demens, psykiska och neurologiska sjukdomar
• Social anamnes: yrke/utbildning, svårigheter i skolan, barn, boende, hemtjänst, bilkörning, vapeninnehav, modersmål, tolkbehov
• Tidigare sjukdomar: somatiska, neurologiska, psykiska, skallskada
• Symtom: debut, utveckling och påverkan på:
• Minne
• Språk
• Spatiala förmågor
• Exekutiva funktioner
• Personlighet
• Psykiska symtom
• Vardagsfunktion (personlig och instrumental ADL)
• Anhöriganamnes (gärna under hela utredningen)
• Alkoholkonsumtion, sömn, stress, snarkning
• Psykisk ohälsa: depression, ångest
• Läkemedelsgenomgång

• MoCA, MMSE-NR3 eller RUDAS
• Klocktest
• Ytterligare testverktyg vid behov (se verktygslåda)

• Allmänstatus
• Standard neurologisk undersökning
• Psykisk status: GDS eller MADRS-S

• Demens/kognitivpaket
• DT hjärna med frågeställningar: MTA, CVL-rester, vitsubstansförändringar (Fazekas), NPH, global och kortikal atrofi, expansivitet
• EKG

• Samlad bedömning utifrån anamnes, tester, prover och funktionsstatus
• Utesluta andra möjliga orsaker till patientens besvär (demensdiagnos är uteslutningsdiagnos)
• Vanliga diagnoser:
  • Lindrig kognitiv störning (MCI)
  • Alzheimers sjukdom
  • Vaskulär demens
  • Blanddemens

Demensliknande symtom med påverkan på kognitiva funktioner uppstå vid många potentiellt botbara tillstånd som till exempel hormon- och vitaminrubbning, läkemedelsbiverkan, förgiftningar, tumörer, infektioner, samt vid psykiatriska sjukdomar som depression, manisk sjukdom och psykoser. De patienter har inte neurodegenerativ sjukdom som orsak till funktionsnedsättningen men behöver utredas och följas upp på ungefär samma sätt.

Vanliga differentialdiagnoser som kan kräva behandling eller remittering eller behandling:

• depression
• utmattningsdepression
• normaltryckshydrocefalus
• tillfällig konfusion
• skadligt bruk eller beroende av alkohol eller droger
• metabola tillstånd (hyperglykemi, hypotyreos, hyperparatyreoidism
• lever- och njursvikt)
• Wernicke-Korsakoff syndrom
• infektion eller inflammation i hjärnan
• hjärntumör (primär eller metastas)
• kroniskt subduralhematom.

Kausalt farmakologisk behandling av ovanstående tillstånd.

Uppföljning för att utvärdera om tillståndet förbättras eller kräver ny behandling/förnyad kognitiv utredning.

Kontakt med demenskonsulten på USÖ vid komplicerade patienter för rådgivning.

Riktlinjer för remittering

• Förklara diagnosen
• Beskriv hur sjukdomen kan påverka vardagen
• Ge skriftlig information om diagnosen ---------länk----------
• Informera om patientens rätt till stöd från kommunen, exempelvis biståndshandläggare, skicka eventuella remisser till kommunen ------------ länk till patient- och anhöriginformation---------
• Involvera anhöriga i planering (med patientens samtycke)
• Överväga intyg för godman eller färdtjänst och intyg för tandvårdsbidrag vid behöv
• Anmälan till Transportsyrelse (körkort) eller Polisen (om hinder för innehav av vapen)

• Sömnhygien, fysisk aktivitet och socialt gärna enligt FINGER-modellen ----------se länk-----------
• Optimerad vårdmiljö och bemötande
• Arbetsterapeut, fysioterapeut, kurator vid behov
• Informera om patientens rätt till stöd från kommunen, exempelvis
• Biståndshandläggare, skicka eventuella remisser till kommunen ------------länk--

Kolinesteras-hämmare fördröjer symtomutvecklingen och behandlingen bör sättas in så tidigt som möjligt efter utredning och diagnos. Det finns tre AchEI: Donepezil, Rivastigmin och Galantamin.

• I första hand kan man börja med Donepezil, start dos 5mgx1, öka dosen till 10mgx1 efter 4-6 veckor (se FASS), utvärdera effekten efter 6 månader med nya kognitiva tester och ADL bedömning.
• I andra hand Rivastigmin plåster eller tabletter, start dos 4,6 mg/24 timmar, öka till 9,5 mg/24 timmar efter 4-6 veckor eller Galantamin
• Vid kontrindikation till acetylkolinesterashämmare kan NMDA-rec blockerare användas.
• Försiktighet med AchEI vid hjärt-kärlsjukdom, astma eller kronisk obstruktiv lungsjukdom, ulcus eller ulcerös kolit. Risk för vagoton effekt/bradykardi. Förlängd QT-tid kan förekomma. Viktigt med EKG vid insättning och uppföljning. Vanligt med gastrointestinela biverkningar (diarré).

• Börja som ovan med AchEI och uppnå max dos av AchEI som ovan.
• Efter 3-6 månader lägg till NMDA-rec blockerare, memantin.
• Memantin, start dos 5mgx1, ökas med 5 mg per vecka till max 20mgx1, startförpackning finns.
• Kombinationsbehandling med både acetylkolinesterashämmare och memantin kan användas.
• Utvärdera effekten efter 0,5-1 år. Överväg att sätta ut AchEI när patienten bedöms gå över till svår demens.

• Memantin finns som startförpackning där dosen ökas varje vecka: 5mg per dag första veckan, 10 mg x1 andra veckan, 15 mgx1 tredje veckan och 20mgx1 fjärde veckan.
• Vanligaste biverkningar är yrsel och huvudvärk.

___________________

Länk till Rekommenderade läkemedel-

Länk till FASS-

• Uppföljning:
  • Lindrig kognitiv svikt: följ upp med behov av ny utredning, regelbundna kontroller behövs för att upptäcka progression, minst 1 gång per år
  • Klar demensdiagnos: minst årligen,
    • EKG (vid pågående behandling med kolinesterashämmare), puls, blodtryck, vikt
    • Behandlingseffekt –göra nya tester, samtal med närstående
    • Biverkningar
    • Doshöjning/utsättande
• Länk till anhörigsintevju – utvärdering av demensymtom
• Körkort och vapeninnehav ska bedömas vid varje besök, även innan diagnos är fastställd
• Godmansintyg vid behov
• SIP vid behov