1 Säker in- och utskrivning 1

Om vårdbegäran finns har patienten redan gett sitt samtycke till att personens uppgifter får delas i Lifecare SP och NPÖ.

Om vårdbegäran saknas, ska samtycke från patienten inhämtas. Samtycket gäller till att uppgifter får delas mellan de olika vårdgivarna i ViSamprocessen, i Lifecare SP och NPÖ. Det innebär att flera vårdgivare kan få tillgång till varandras uppgifter om personen.

Det är viktigt att vara tydlig med vad samtycket gäller, och varför det behövs, eftersom patienten måste veta vad det är den samtycker till. Det är bara personen själv som kan ge sitt samtycke.

Samtycket dokumenteras patientjournalen i Lifecare SP.

Inskrivningsmeddelandet i Lifecare SP startar den gemensamma planeringsprocessen.

Slutenvården ansvarar för att skicka inskrivningsmeddelandet. Meddelandet ska skickas inom 24 timmar från inskrivning eller från det att behovet av samordnad hjälp och stöd upptäckts, ex kommunal vård, omsorg eller rehabilitering.

Om behov av insatser uppstår senare under vårdtiden skickas inskrivningsmeddelande omgående.

Kontrollera vilka enheter som behöver delta i informationsöverföringen. Enheterna som personen redan har kontakt med är förvalda. 

Kommunens mottagande enhet (Biståndsenheten) har ansvar för att skicka vidare inskrivningsmeddelandet till berörda enheter/verksamheter inom kommunen.

Inskrivningsmeddelandet ska innehålla ett preliminärt datum för utskrivning. Datumet används för att planera fortsatta insatser, och det är därför viktigt att datumet är realistiskt satt.

Om datum för planerad utskrivning förändras skicka nytt meddelande och ange orsak till förändrat datum.

Planeringsunderlaget fylls i av alla berörda parter, och var och en är ansvarig för sin del. Ett väl ifyllt planeringsunderlag ger goda förutsättningar för att parterna ska kunna göra rätt bedömning för patientens fortsatta planering. Planeringsunderlagets svar anger spårfärg, och därmed vilken process som är lämplig för patienten att följa.

Planeringsunderlaget är ett levande dokument och ska uppdateras löpande.

Vid förändring av personens hälsotillstånd eller behov, ska planeringsunderlaget uppdateras och datum för detta anges i underlaget.  

Om inte alla har är överens om spårfärg, förs en dialog kring detta. När alla är överens om ändringen, är slutenvården ansvarig för att ändra den i Lifecare SP.

Slutenvården ansvarar för att både öppenvården och kommunen informeras om ändring av spår genom att skicka ett generellt meddelande. Datum för ändring anges i underlaget.

Den fasta vårdkontakten är patientens kontaktperson och samordnare för patientens vårdkontakter. Den är även sammankallande och ansvarig för SIP.

Verksamhetschef i öppenvården ska utse en namngiven fast vårdkontakt, som initialt fungerar som den samordnande fasta vårdkontakten.

Har patienten fasta vårdkontakter sedan tidigare, skrivs de in i Lifecare SP.

Planering och kartläggning- identifiera patientens nytillkomna behov.

• Ta del av planeringunderlaget. Genom att ta del av planeringsunderlaget ges en god bild av patientens situation.
• Kartlägg personens hemsituation och vilka insatser hen har från kommunen. En kartläggning kan göras tillsammans med patienten i Lifecare SP. Om patienten samtycker kan närstående involveras.
• Beskriv ADL-status och uppdatera vid förändring under vårdtiden. 
• Arbetsterapeut tar ställning till om ADL-bedömning behöver göras.

Vid rött spår:

• Fyll i bilaga i Lifecare SP Handlingsplan rött spår.
• Bedöm om avancerad och omfattande sjukvårds- och rehabiliteringsinsats krävs i hemmet eller det särskilda boendet. Se över om det kan finns behov av utbildning av kommunens vårdpersonal.

Hemgångsklar innebär att patienten inte är i behov av att vårdas inneliggande på sjukhus.

Följ checklista och vägledning hemgångsklar.

Alla parter förbereder för utskrivning, i samverkan mellan slutenvården, öppenvården och kommunen. Stäm av med alla berörda parter angående ansvar, insatser och hjälpmedel inför personens hemgång. Personens behov skall vara täckt från dag ett efter utskrivning.  

Öppenvården och kommunens planering för patienten ska vara klar vid tidpunkten för hemgång. 

För att en patient ska vara hemgångsklar ska följande vara uppfyllda i slutenvården:

• Den behandlande läkaren har bedömt att patienten är utskrivningsklar, dvs patienten inte är i behov av att vårdas inneliggande på vårdavdelning. 
• Patienten har fått muntlig och skriftlig information om vad som hänt under vårdtiden samt, om information finns tillgänglig, fortsatt planering efter utskrivning.
• Nästa vårdgivare har fått information om vårdtillfället och fortsatt planering efter utskrivning, efter patientens medgivande.
• Det är säkerställt att de hjälpmedel och medicinteknisk utrustning som Region Örebro län ansvarar för och som patienten har behov av finns tillgängliga för patienten i hemmet
• Det är säkerställt att patienten har tillgång till aktuella läkemedel för att undvika behandlingsavbrott. 

Identifiera utbildningsbehov och planera utbildningsinsatser. Se över om det kan finns behov av utbildning av kommunens vårdpersonal. 

Där patienten har stora vårdbehov även efter utskrivning, kan utbildning av vårdpersonal behövas för att personal i kommun/privat utförare ska kunna vårda personen tryggt och säkert.

Slutanteckning

Med slutanteckning avses en avslutande anteckning för vårdepisod, utredning eller åtgärd/behandling utförd inom slutenvården. Alla typer av slutanteckningar ska skrivas i anslutning till utskrivning, dock senast samma dag som patienten skrivs ut.

Slutanteckningen ska också innehålla en medicinsk behandlingsplan för de närmaste sju dygnen.

Slutanteckning om vårdtillfället blir tillgänglig i NPÖ, Nationell Patientöversikt så snart den sparats. Personal i kommunen kan ta del av aktuell information från vårdtillfället i NPÖ. Patienten kan ta del av detta via 1177.

Muntlig överrapportering ska göras enligt SBAR.

Vårdsammanfattning

Vårdsammanfattning dokumenteras av slutenvården i patientens journalsystem och blir tillgängligt i 1177.

Läkemedel

Läkemedel- information om läkemedelshantering på vårdgivarwebben

Säkerställ läkemedel. Behöver läkemedel skickas med från vårdavdelning för den första tiden, för att undvika behandlingsavbrott?

Stäm av med läkare: är APO-dos akutändrad, är recept förskrivna? Kan patienten själv hämta ut medicin på apoteket? Vem gör det annars?

Läkemedelslista från Läkemedelsmodulen ska alltid skickas till kommunen.

Patientinformation

Respektive profession/funktion ansvarar för att fylla i patientinformationen i Lifecare SP. Det ska tydligt framgå vilka insatser som är planerade efter utskrivningen och kontaktuppgifter till fasta kontakter. Tänk på språkbruket, all text skall vara enkel att förstå för den enskilde.

Slutenvården lämnar en utskrift av patientinformationen till patienten vid utskrivning.

Uppföljning av specifik profession inom öppenvården

Vid behov av uppföljning av fysioterapeut/arbetsterapeut inom öppenvården, ska ett Generellt meddelande skickas i Lifecare SP. Skriv i rubriken vem uppföljningen riktas till, ”Till fysioterapeut”. Informationen ska vara behov och ev önskad åtgärd, kortfattat men tydligt beskriven och ska gälla specifika insatser.

Uppföljning av annan specifik profession inom primärvården sker via remiss.

Inför beräknad utskrivning

Inför beräknad utskrivning ska slutenvården informera den enskilde och eventuella närstående om utskrivningsdatum och lämna över broschyren ”Det du behöver veta inför din hemgång”.

Utskrivningssamtal

Ansvarig läkare ska ha ett utskrivningssamtal med patienten och ev närstående innan personen kan skickas hem. Samtalet ska handla om vad som skett under vårdtillfället, vilken behandling som getts, vad som planeras framöver och läkaren ska även gå igenom läkemedel. Informationen ska ges både muntligt och skriftligt.

I samband med utskrivningssamtalet ska patienten få med sig utskrivet på papper:

• Patientinformationen
• Vårdsammanfattning med läkemedelsberättelsen
• Uppdaterad läkemedelslista
• Broschyrer och annan skriftlig information vid behov