Region Örebro läns webbplats för personal inom vård och omsorg.

Logotyp för webbplatsen Logotyp för webbplatsen

Råd och rekommendationer vid odontologisk handläggning av patienter som behandlas med bisfosfonater och andra antiresorptiva läkemedel

Vårdprogrammet reglerar hanteringen vid Käkkirurgiska kliniken, Universitetssjukhuet Örebro av riskpatienter för ONJ eller som utvecklat manifest ONJ.

Bisfosfonatrelaterad käkbensnekros finns beskrivet i litteraturen sedan 2003. Bisfosfonater är en grupp läkemedel som används för att förhindra skelettrelaterade händelser såsom patologiska frakturer, vertebral kompression samt tumörinducerad hyperkalcemi. Bisfosfonater ges som per oral tablettbehandling vid sjukdomstillstånd som Paget´s sjukdom, postmenopausal osteoporos, manlig osteoporos, glukokortikoid-inducerad osteoporos, men även i profylaktiskt syfte för att förhindra uppkomst av osteoporos. Bisfosfonater kan även ges intravenöst och detta görs vid sjukdomar som multipelt myelom, skelettmetastasering vid exempelvis mammarcancer, prostatacancer och spridd njurcancer. På senare år har man även börjat behandla osteoporos med bisfosfonatpreparat i injektionsform.
Bisfosfonater elimineras från plasma via njurarna, ackumuleras i benvävnaden och med tiden nås höga koncentrationer i skelettet. Bisfosfonater hämmar rekrytering av osteoklaster samt osteoklasternas funktion genom att påverka aktiviteten på benytan. Även osteoklasternas livslängd förkortas. Benresorptionen hämmas vilket leder till minskad benremodellering.

Kliniskt karaktäriseras tillståndet av exponerat käkben som ej läker ut vid sedvanlig behandling mot osteomyelit. Sekundärt kan infektion, sekvestrering och patologiska frakturer leda till svår smärta.

På senare tid har även osteonekros diagnosticerats hos patienter som behandlas med en annan typ av anti-resorptivt läkemedel, denosumab, en monoklonal antikropp mot den osteoklast-drivande cytokinen RANKL. Det läkemedlet ges i injektionsform både för behandling av osteoporos (Proliaâ) och mot skeletmetastaser (Xgevaâ). Här är dock effekten av preparatet reversibel och man kan därför förvänta sig att påverkan på osteoklaster avtar relativt snabbt vid utsättning av läkemedlet, till skillnad från bisfosfonaterna.

Andra läkemedel förekommer också i rapporteringen av osteonekros i käkben, Bevacizumab, (Avastin®), som används för att behandla kolorektal cancer, bröstcancer, icke- småcellig lungcancer, njurcellscancer genom att hämma VEGF (vascular endothelial growth factor) och hämmar således kärlnybildning. Även ett preparat som används för behandling av gastrointestinal stromacellstumör (GIST), njurcellscancer, Sunitinib (Sutent®) som hämmar tillväxt av tumörer, kärlnybildning och metastaser har observerats ge upphov till ONJ.

Defintion

Följande 3 kriterier skall uppfyllas:

  • tidigare eller pågående bisfosfonatbehandling (eller annat av 
      ovanstående lm)
  • blottat ben i käkbensregionen mer än 8 veckor
  • ingen tidigare strålbehandling av käkarna

Incidens av ONJ

  • Iv bisfosfonater: Baserat på case series, case control och kohort studier - en kumulativ incidens på 0,8% - 12%
  • Orala bisfosfonater: Rapporter talar för 0,01-0,04 % för patienter som medicinerar med Alendronat veckotablett. I en undersökning på 13 000 personer fann man en incidens på 0,06% hos patienter som behandlats med orala bisfosfonater mer än 3 år.

Läkemedelsrelaterade riskfaktorer

Preparatets potens, ju större potens desto högre risk för att utveckla ONJ.

Olika typer av bisfosfonater och deras potens

Bisfosfonat Relativ potens
Etidronat (Didronate©) 1
Klodronat (Bonefos©, Ostac©) 10
Alendronat (Alenat©, Alendronat©, Fosamax©) 1000
Risedronat (Optinate©) 1000
Ibandronat (Bondronat©, Boniva©) 1000
Pamidronat (Pamifos©,Pamidronat©, Aredia©) 1000 - 5000
Zoledronat (Zometa©, Aclasta©)  10 000+

 

Duration – risken för utvecklande av ONJ ökar med durationen av behandlingen.

Lokala faktorer

  • ONJ förekommer oftare i mandibel än i maxilla
  • Extraktioner, fixturinstallation, periapikalkirurgi och parodontalkirurgi
  • Annan pågående oral sjukdom: Parodontit, dentala abscesser

Systemiska faktorer

  • Annan systemisk sjukdom; obesitas, njurdjukdom.
  • Rökning.
  • Annan pågående läkemedelsbehandling; cytostatika och kortikosteroider.

De två största riskfaktorerna är iv bisfosfonatbehandling och dentoalveolära ingrepp.

Förebyggande arbete med tandläkarundersökning och behandling innan insättande av intravenös bisfosfonatbehandling har visat sig minska risken för utveckling av ONJ.

Pat som ska påbörja behandling med i.v. inj av bisfosfonatpreparat

  • Klinisk och röntgenologisk undersökning av tänder och käkar
  • Förebyggande åtgärder; extraktion av tänder som ej kan behandlas konservativt och med dålig prognos utföres innan bisfosfonatbehandling påbörjats.
  • Förebyggande behandling hos tandhygienist. Information och instruktion till pat.
  • Individuellt anpassad uppföljning.

Pat som behandlas med i.v. inj av bisfosfonatpreparat

  • Undvik kirurgiska ingrepp
  • Nödvändiga invasiva ingrepp ska ske på käkkirugisk klinik.
  • Upprätthållande av god oral hälsa.

Pat som tablettbehandlas med bisfosfonatpreparat

  • < 3 års beh. – all behandling utförs som vanligt
  • > 3 års beh. eller < 3 års beh. + riskfaktorer:
    • Vid extraktioner ska alveoler (sårområden) täckas med en passiv mjukvävnadslambå.
    • Skonsam kirurgi bör eftersträvas.
    • Vid infektion - antibiotikabehandling 1 vecka före ingreppet.
    • Uppföljning: Suturborttagning ca 14 dagar postop. Kontroll efter 3-4 veckor. Kontroll och röntgen efter 6 månader.

Undersökning/klinisk bedömning

ONJ klassificering

  • Riskpatienter – patienter utan klinisk synliga benblottor
    som har behandlats med bisfosfonater
  • Stadium 0 – inga kliniska tecken till nekrotiskt ben,
    ospecifika kliniska symptom
  • Stadium 1 – blottat nekrotiskt ben hos patienter utan kliniska symptom som ej har några tecken till infektion
  • Stadium 2 – blottat och nekrotiskt ben som kan associeras till infektion pga smärta och erytem i området för exponerat ben med eller utan purulent dränage
  • Stadium 3 – blottat och nekrotiskt ben hos patienter med smärta
    och infektion samt en eller flera av följande: blottat och nekrotiskt ben som sträcker sig bortom det alveolära benet, orsakar patologisk fraktur, extraoral fistel, oroantral/oronasal fistel eller osteolys till mandibelbasen eller sinusgolvet

Röntgen - En översiktbild i form av panorama undersökning bör tas. Det finns ett stort antal fall rapporterade med flera läsioner i käkarna. Panoramabilden ger också en översikt över käkbenet och om det förekommer omfattande sklerotisering, förtjockning av lamina dura runt tänder osv. Kan även kompletteras men intraorala bilder av läsionen vid behov.

CT samt CBCT undersökning kan användas vid omfattande läsioner där man har frågeställningar kring spridning upp till sinus, omfattande sekvestreringar, påverkan på mandibularkanalen mm.

SPECT/CT kan med fördel användas för att analysera utbredningen av läsionen i fråga.

Lab värden - i samband med omfattande infektion tas prover på sedvanligt sätt.

Biopsi - vid tveksamhet angående diagnos. Många av dessa patienter har en malign sjukdom och metastaser i käkar kan förekomma.
Det finns fall rapporterade där man primärt ställt diagnosen ONJ och det i senare skede visat sig vara en malignitet. Om möjligt - uteslut malignitet genom att ta
ett vävnadsprov.

Mikrobiologi

Vid infektion görs mikrobiologisk provtagning för att isolera de patogena mikroorganismerna för att säkerställa rätt val av antibiotika. 

Diagnos

M87.1 Osteonekros orsakad av läkemedel
K10.25 Sekvester av käkben

Differential diagnoser

Osteomyelit
Malignitet

Kontakt med behandlande läkare bör tas för att informera om läkemedelsbiverkning.

Endodonti vid periapikala infektioner kan vara att föredra framför extraktion ibland.

Proteser – viktigt se till att decubitus ej uppstår

Antibiotika sätts in vid infektion, alternativt öppen fraktur eller dylikt. OBS! Odling innan ab sätts in.

Kirurgi - sårrevison, curretage, avlägsnande av sekvestrar och nekrotiskt ben bör utföras om infektion föreligger.
Vid patologisk fraktur eller omfattande destruktioner – överväg möjligheten till rekonstruktion med vaskulariserade graft.

Kontakt med egen tandläkare bör tas efter avslutad behandling på specialistklinik. Brevet bör innehålla information om utförd behandling samt prognos och rekommendationer inför framtida behandling.

Rapportering till Läkemedelsverkets biverkningsenhet skall göras. Från 2013 skall även rapport skrivas till Scandinavian osteonecrosis database.

Marx, R.E., Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg, 2003. 61(9):p.1115-7.

Ruggiero, S.L., et al., Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg, 2004. 62(5):p.527-34.

Rodan, G.A. and H.A. Fleisch, Bisphosphonates: mechanisms of action. J Clin Invest, 1996. 97(12):p.2692-6.

Paper A.P., American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Bisphosphonate-related Osteonecrosis of the Jaws. J Oral Maxillofac Surg, 2007. 65:p.369-376.

Bedogni A. et al, Bisphosphonate-associated jawbone osteonecrosis: a correlation between imaging techniques and histopathology.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008 Mar;105(3):358-64.

Rugiero SL, Dodson TB, Assael LA, Landesberg R, Marx RE, Mehrotra B; American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update. J Oral Maxillofac Surg. 2009 May;67(5 Suppl):2-12.

Eastell R, Walsh JS, Watts NB, Siris E. Bisphosphonates for postmenopausal osteoporosis. Bone. 2011 Jul;49(1):82-8.

Lipton A. Efficacy and safety of intravenous bisphosphonates in patients with bone metastases caused by metastatic breast cancer. Clin Breast Cancer. 2007 Jul;7 Suppl 1:S14-20.

Coleman R. The use of bisphosphonates in cancer treatment. Ann N Y Acad Sci. 2011 Feb;1218:3-14.

Rodan GA, Fleisch HA. Bisphosphonates: mechanisms of action. J Clin Invest. 1996 Jun 15;97(12):2692-6.

Assael LA. Oral bisphosphonates as a cause of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws: clinical findings, assessment of risks, and preventive strategies. J Oral Maxillofac Surg. 2009 May;67(5 Suppl):35-43.

Filleul O, Crompot E, Saussez S. Bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaw: a review of 2,400 patient cases. J Cancer Res Clin Oncol. 2010 Aug;136(8):1117-24.

Grbic JT, Black DM, Lyles KW, Reid DM, Orwoll E, McClung M, Bucci-Rechtweg C, Su G. The incidence of osteonecrosis of the jaw in patients receiving 5 milligrams of zoledronic acid: data from the health outcomes and reduced incidence with zoledronic acid once yearly clinical trials program. J Am Dent Assoc. 2010 Nov;141(11):1365-70.

Hoff AO, Toth B, Hu M, Hortobagyi GN, Gagel RF. Epidemiology and risk factors for osteonecrosis of the jaw in cancer patients. Ann N Y Acad Sci. 2011 Feb;1218:47-54.

Herlofson BB, K Loke, G Store. Orala komplikationer vid modern cancerbehandling.
Tandläkartidningen 2012, 104(3).

Lerner UH, Mellström D. Behandlingsprinciper för olika läkemedel vid osteoporos. Tandläkartidningen 2012, 104(11).

Hade du nytta av innehållet på denna sida?

Senast uppdaterad: den 16 december 2022