Så är strokevården organiserad

Korttidsboende är en biståndsbedömd SoL-insats, men kan även beviljas utifrån hälso- och sjukvårdslagen. Varje kommun har egna riktlinjer och bedömningsgrunder för korttidsvistelse.

På korttidsenheten finns personal dygnet runt. Arbetet sker i team med undersköterska, sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast. Regionen har läkaransvaret.

Säbo (särskilt boende) och våbo (vård- och omsorgsboende) är en biståndsbedömd SoL-insats som, efter utredning, beviljas när det är bedömt att personen inte kan bo kvar hemma. Varje kommun har egna riktlinjer och bedömningsgrunder för säbo och våbo.

På säbo och våbo bor man i egen lägenhet och har tillgång till personal dygnet runt (vårdbiträde, undersköterska, sjuksköterska). Regionen har läkaransvaret och tillgången är begränsad. Alla boenden har tillgång till arbetsterapeut och fysioterapeut men tillgången skiljer sig. Olika boenden kan ha olika inriktningar, vanligast är somatisk inriktning eller demensinriktning.

Dagvård och slutenvård är en länsgemensam resurs som erbjuder specialiserad neurologisk rehabilitering för patienter i arbetsför ålder. Här ges teambaserade rehabiliteringsinsatser. Inom sluten- och dagvård ingår

• läkare
• arbetsterapeut
• sjukgymnast
• sjuksköterska
• undersköterska
• psykolog
• logoped
• kurator.

Öppenvårdsteamet  arbetar mot patienter där skadan ska ha förvärvats i vuxen ålder och inom det senaste året. Kan även ta emot patienter med äldre skador och kvarstående symtom, om rehabilitering inte har erhållits tidigare, eller patienter med behov av samordnad teaminsats där rehabilitering på annan nivå i vårdkedjan bedöms vara otillräcklig.

Patienten ska förväntas kunna vara motiverad till att aktivt medverka och tillgodogöra sig rehabiliteringsåtgärder, ha målsättning att bibehålla eller återgå till någon form av arbete eller utbildning. I öppenvårdsteamet ingår

• arbetsterapeut
• kurator
• psykolog
• läkare.

Person med mild till måttlig stroke som återgår till ordinärt boende efter utskrivning från strokeenhet om hemsituationen tillåter.

Klarar sig själv med hjälp av anhörig eller hemtjänst, har förmåga att vara delaktig i träningen och kan sätta mål.

• Arbetsterapeut: Arbetsterapeuterna är anställda inom den kommunala hälso-och sjukvården men har uppdrag inom både kommunal och regional primärvård. Arbetsterapeuterna förskriver hjälpmedel och kan utföra viss rehabilitering i hemmet. Patienten behöver inte vara inskriven i den kommunala hälso- och sjukvården för att få kontakt med en arbetsterapeut.
• Rehabundersköterska
• Neurofysioterapeut: Det finns fem tjänster som sjukgymnast/fysioterapeut med inriktning neurologi vid vårdcentralerna inom Region Örebro län. Tjänsterna är fördelade geografiskt i de olika länsdelarna. Uppdraget är till övervägande del direkt behandlingsarbete och samverkan ska ske med kollegor på sjukhusen och vuxenhabiliteringen samt med kommunernas arbetsterapeuter och hemvårdspersonal. Rehabilitering i subakut skede efter stroke samt vid behov återkommande perioder i kroniskt skede.
• Hemrehabfysioterapeut: Fysioterapeuter inom hemrehabilitering som riktar sig till personer 65 år och äldre som bor i ordinärt boende och har svårt att ta sig till vårdcentral. Genomför behandling samt instruerar och delegerar träning till hemvårdspersonal/undersköterskor.
• Distriktsfysioterapeut: Tar emot patienter som själva kan ta sig till vårdcentralen för träning. De har också uppdrag som innefattar kommunens särskilda boenden, korttidsplatser och dagrehab. Kan i undantagsfall göra hembesök.
• Kurator/psykolog: Finns att tillgå på vårdcentralerna men osäkert i vilken grad de träffar strokepatienter.
• Sjuksköterska kommunen: Vid behov skrivs patienten in i den kommunala hälso- och sjukvården och får då en omvårdnadsansvarig sjuksköterska från kommunen, läkaransvaret ligger fortfarande kvar på den regionala primärvården.  
• Sjuksköterska vårdcentral: Ingen strukturerad roll i strokepatientens vårdkedja.
• Läkare: Träffar strokepatienter efter remiss från strokeenheten. Sätts på väntelista för årlig kontroll. Varierar mellan vårdcentraler hur lång väntelistan är.
• Rehabkoordinator: Finns på alla vårdcentraler och har uppdrag att samordna och vara ett stöd i sjukskrivningsprocessen. Rehabkoordinator bidrar till att rehabplan upprättas genom att föra dialog med patient, läkare samt vid behov arbetsgivare, försäkringskassa, arbetsförmedling och socialtjänst.
• Vårdsamordnare: Finns på alla vårdcentraler och har uppdrag att samordna insatser vid utskrivning och upprätta SIP.

Karlskoga

Patienter med stroke kan få stöd i sin rehabilitering via Teamrehab på Rehabiliteringscentrum på Karlskoga lasarett. Rehabiliteringen är två gånger per vecka under en tidsbegränsad period på cirka 8–10 veckor.

Teamrehab vänder sig till patienter från 18 år som är motiverade och kan aktivt medverka i sin rehabilitering. För att kunna tillgodogöra sig rehabiliteringen som erbjuds behöver patienten kunna orka med två träningspass i rad på sammanlagt 90 minuter. Vidare behöver patienten vara i behov av minst två rehab-professioners kompetens.

I teamet ingår

• fysioterapeut/sjukgymnast
• arbetsterapeut
• logoped
• undersköterska/rehabassistent
• kurator.

Det finns inte någon ansvarig läkare, dietist eller psykolog knuten till teamet. Arbetslivsinriktad rehabilitering efter stroke erbjuds inte på Teamrehab.

• Rehabiliteringscentrum, Karlskoga lasarett

Lindesberg

• Patienter 65 år och äldre, som kan skrivas ut från sjukhus om dagrehabilitering erbjuds.
• Patient som har behov av samordnad rehabilitering efter utskrivning till korttidsplats.
• Patient som har behov av ytterligare intensiv rehabilitering efter utskrivning från mobilt stroketeam och där träning på vårdcentral respektive kommun inte är tillräcklig.
• Patienter 18–65 år vårdade inneliggande på Neurocentrum, USÖ, där det inte är lämpligt att fortsatt rehabilitering sker via rehabiliteringsmedicinsk dagvård på grund av långa resor eller nedsatt ork. Neurocentrum fungerar som konsult vid eventuell arbetslivsinriktad rehabilitering. Återkommande träningsperiod eller ny träningsperiod för person som lever med kronisk sjukdom där sjukdomsbilden är komplex, personer som har behov av samordnad rehabilitering, avancerad medicinskteknisk utrustning eller intensiv rehabilitering med arbetsterapeut och fysioterapeut.

Träning två gånger per vecka 13.00–15.30, period på 8–10 veckor. Tränar med fysioterapeut och arbetsterapeut, tillgång till rehabassistent. Dietist och kurator finns tillgängliga. Logoped och läkare kan konsulteras. Teamrond en gång i veckan.

Geriatriska öppenvårdsteamet

Geriatriska öppenvårdsteamet träffar strokepatienter efter att de har skrivits ut från sjukhuset. Tullhuset kan även få patienter via remiss har nyligen fått via strokesjuksköterska på USÖ(?). Patienterna får bo maximalt cirka 2 mil från USÖ. Bor de längre bort kan de erbjudas att komma till geriatriska (teamet? /JQ) på USÖ för träning.

I geriatriska öppenvårdsteamet finns

• sjukgymnast (100-150 procent)
• rehabassistent (100 procent)
• arbetsterapeut (50%)
• kurator (50%)
• sjuksköterska (300%)
• läkare (100%).

Behoven styr hur länge träningsperioden blir och man skall framför allt vara en övergång för slutenvården. Man kan få återkommande träningsperioder och sjukgymnasterna kan samarbeta med hemrehabsjukgymnast för att patienter skall få mer intensiv träning vilket hemrehabsjukgymansterna inte har möjlighet till.

Kommunal dagrehabilitering

?

Vuxenhabiliteringens neuro- och hjärnskadeteam (NOHS) möter vuxna patienter som har omfattande behov till följd av neurologiska sjukdomar, förvärvade hjärnskador och/eller rörelsehinder.

Teamet är tvärprofessionellt  och arbetar länsövergripande. Patienten kan få stöd av teamet via remiss eller egen vårdbegäran. Nya patienter i teamet ska vara mellan 18 och 65 år. Tidigare aktuella patienter kan skicka remiss även efter 65 års ålder.

Kontakten avslutas när insatserna är färdiga och inga nya behov finns. Patient/nätverket kan enkelt ta kontakt med teamet när nya behov uppstår.

Vuxenhabiliteringens professioner

Teamet har specialistkompetens kopplat till funktionsnedsättningen och består av

• arbetsterapeuter
• fysioterapeuter
• kuratorer
• logopeder
• psykologer.

Individuell habiliteringsplan

Alla patienter får en upprättad individuell habiliteringsplan. Teamet ger information, råd, stöd och behandling kopplat till funktionsnedsättningen i syfte att öka patientens aktivitet, delaktighet och självständighet. Det kan handla om

• ekonomi
• boende
• samhällsstöd
• sysselsättning
• kommunikation
• vardagsbaserad träning
• tid/struktur
• sammanhållande insatser för kognition.

Teamet samarbetar med patientens nära nätverk och andra vårdgivare och ger råd, stöd och konsultation till personer i patientens närhet.

Läs mer på vuxenhabiliteringens webbsidor

Träning i grupp för personer med afasi. Upp till 12 deltagare per dag tränar kommunikation tillsammans med logoped, arbetsterapeut och hälsopedagog.

Insatsen kan pågå i perioder på max två år. Kriterier för deltagande är att personen ska ha någorlunda god språkförståelse samt kan klara toalettbesök självständigt eller med stöd av till exempel personlig assistent.

Anmälan sker via intresseanmälan. Afasiföreningen är huvudman och verksamheten drivs i samarbete med Region Örebro län samt Örebro kommun.

Läs mer på Afasihusets webbplats

Friskvårdskursen är en folkhögskolekurs som riktar sig till vuxna personer som har en förvärvad hjärnskada. Ingen övre åldersgräns finns utan gör enskilda bedömningar vid antagning som utgår från att deltagandet ska vara meningsfullt.

Man kan gå totalt tre år och man ansöker varje år om fortsatta studier. Har tillgång till elevhälsoteam med kurator och specialpedagog och sjuksköterskekompetens finns i Friskvårdskursens arbetslag.

Läs mer om friskvårdskursen på Fellingsbro folkhögskolas webbsidor

Kommunal vård och omsorg innebär det stöd och den hjälp som kommunen ansvarar för att ge till personer som på grund av ålder, sjukdom eller funktionsnedsättning har svårt att klara sig själva i vardagen.

Det kan handla om hemtjänst, särskilt boende, hemsjukvård eller stöd till anhöriga. Målet är att ge trygghet, god vård och möjlighet att leva ett så självständigt liv som möjligt.